课程名称

健康评估

授课题目（章节或主题）

第二章泌尿系统疾病病人的护理

第二节 常见症状问诊

授课教师

刘旭旭

所属系（部）

护理学院

所属教研室

内科护理

职称

助教

授课时间

2019年2月27日第一周星期三第5-7节第1次课

2019年2月28日第一周 星期四 第5-7节 第二次课

2019年3月1日第一周星期五第1-3节第3次课

授课时数

3学时

授课班级

护理专业（本科R    专科□） 2016级1-3班  2017级1-2班 2017级助产班

教学课型

理论课R    实验课□   见习课□    习题课□   讨论课□   其它□

教材名称、作者、出版社及出版时间

《内科护理学》(第6版)，尤黎明、吴瑛主编，人民卫生出版社，2017年6月

教学目的要求

1.了解常见症状的问诊内容。

2．掌握发热、疼痛、皮肤黏膜出血、水肿、脱水、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、心悸的病因、临床特点、及问诊要点。

重点与难点：

重点：

1. 发热、疼痛、皮肤黏膜出血、水肿、脱水、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、心悸的病因、临床特点、及问诊要点。

难点：

1.常见症状相关疾病及特点。

教学方法（请打√选择）：

讲授法R 讨论法□ 启发式R 自学辅导法□ 练习法(习题或操作) □读书指导法□ ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）R 其他□

教学手段（请打√选择）：

板书R 实物□ 标本□ 挂图□ 模型□ 投影R 幻灯R 录像□ CAI（计算机辅助教学）□

教学过程设计和教学内容：

第二章  问诊

第二节  常见症状问诊

发热

一、定义

正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。致热源作用各种原因引起体温调节中枢的功能障碍

体温升高超过正常范围，称为发热。

二、正常体温、生理变异

（一）正常体温：36-37℃ 左右

（二）体温的生理变异：24小时内体温波动范围一般<1℃

三、发生机制

（一）致热源性发热

（二）非致热源性发热

四、临床表现

常见热型

1、稽留热（continued fever)

2、弛张热（remittent fever)

3、间歇热(intermittent  fever)

4、波状热(undulant  fever)

5、不规则热(irregular  fever)

五、问诊、观察要点

1、PQRST：诱因、加重缓解因素；频度（间隙性或持续性）；热度高低；起病时间、季节、起病情况（缓急）

2、伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；

3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

4、患病以来一般情况

5、诊治经过

6、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等

六、相关护理诊断

1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功            能障碍有关

2、营养失调：低于机体需要量

3、体液不足：与体温下降期出汗过多和（或）液体量摄入不足有关

4、潜在并发症:意识障碍

5、潜在并发症:惊厥

6、活动无耐力

疼痛

一、概念

1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。

二、机体对疼痛的敏感性

1）皮肤：对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感；

2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛；

3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。

三、疼痛的分类 

四、临床常见的几种疼痛

 头痛

 胸痛 

 腹痛 

皮肤粘膜出血

一、皮肤黏膜出血的定义

二、病因、发病机制

三、临床表现

四、问诊要点

出血时间、缓急、部位、范围、  特点（自发性或损伤后）、诱因

是否伴有出血症状（鼻出血、牙龈出血、咯血、便血、血尿等）

有无贫血及相关症状（乏力、头晕、耳鸣、腹痛、黄疸、关节痛等）

既往相关病史（过敏、外伤、感染、肝肾疾病）

既往类似病史（出血史）及家族史（出血疾病）

职业特点（化学药物及放射性物质接触史、服药史）

五、相关护理诊断

水肿

一、水肿的定义

过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出称为水肿

二、水肿的分类

1、按部位

   全身性  液体在体内组织间隙弥漫性分布

    局部性  液体积聚在身体某一局部组织

   积液：过多液体在体腔积聚称积水，为水肿的特殊形式

2、按性质：  凹陷性          非凹陷性

3、按程度： 隐性水肿             显性水肿

三、发生机制

四、病因与临床表现

（一）全身性水肿

心源性水肿

肾源性水肿

肝源性水肿

营养不良性水肿

其他

（二）局部性水肿

原因：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。

类型：炎症性水肿

            静脉阻塞性水肿

            淋巴性水肿

五、对机体的影响

体重

皮肤

循环系统

呼吸系统

六、问诊要点

1.水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，水肿的性质，，使其加重或减轻的因素

2.每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重与尿量的变化。

3.水肿对病人的影响

4.有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。

七、相关护理诊断

  1.体液过多 与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。

  2.皮肤完整性受损／有皮肤完整性受损的危险  与水肿所致组织、细胞 营养不良有关。

  3.活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。

  4.潜在并发症：急性肺水肿。

  5.与原发病有关的护理诊断。

脱水

一、脱水的病因、发生机制及特点

1.低渗性脱水

2.高渗性脱水

3. 等渗性脱水    

二、脱水的问诊要点

三、相关护理诊断

呼吸困难

一、定义

 主观感觉空气不足、呼吸费力；

                           频率

客观表现为呼吸用力,有呼吸  深度  异常

                           节律

严重者出现端坐呼吸、鼻翼扇动和发绀

    辅助呼吸肌参与活动

二、病因

呼吸系统疾病

循环系统疾病

中毒

血液系统疾病

神经精神因素

三、临床分类

四、临床表现与发生机制

五、护理评估要点

（一）呼吸困难的临床表现特点

（二）呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动   的影响

（三）有无引起呼吸困难相关疾病史及诱因

（四）诊断、治疗于护理经过

六、相关护理诊断

  1.活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。

  2.气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关

  3.低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。

  4.语言沟通障碍：与严重喘息有关。

  5.自理能力缺陷:与呼吸困难有关

咳嗽与咳痰

一、定义

     咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。

     咳痰(expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的动作。

二、发生机制

咳嗽 是延髓的咳嗽中枢受刺激引起 。

        刺激来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。

咳痰 呼吸道受物理、化学、生物等因素的刺激，毛细血管的通透性增加，腺体分泌增多引起

三、病因

1、呼吸系统疾病 气道的炎症、异物、肿瘤、出血、刺激性的气体。

2、胸膜疾病  胸膜炎、气胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。

3、心血管疾病 左心衰肺淤血、肺栓塞。

4、中枢神经系统疾病  脑炎、脑膜炎使大脑皮质或咳嗽中枢受刺激。

5、其他 习惯性咳嗽、癔症、GERD或药物因素

四、临床表现

（一）咳嗽的性质、时间、音色

（二）咳嗽、咳痰与体位的关系

（三）痰的性状、颜色、气味和量

（四）对机体的影响

五、问诊要点

1.咳嗽与咳痰的临床表现特点

  （1）咳嗽出现和持续时间、性质、音色、与体位

  和睡眠的关系。

（2）痰液的性质、量、颜色、气味、粘稠度，能否

  有效咳嗽、咳痰

2.咳嗽、咳痰对机体的影响。

3.有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素

4.应对方式及效果：诊断、治疗、护理经过，

  措施及效果。

六、相关护理诊断

1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关。

2.营养不良

3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关

4.潜在并发症: 自发性气胸

咯血

一、定义

咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。包括大量出血、血痰、痰中带血

二、病因

呼吸系统疾病

心血管疾病

全身性疾病

三、发生机制

(一) 血管壁通透性增加    炎症

(二) 血管破裂

     血管壁侵蚀——炎症、溃疡

     血管瘤破裂——支气管扩张

     血管内压力增加——二尖瓣狭窄、肺动脉高压

(三) 止血、凝血功能障碍

     血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变       

(四) 机械损伤

       外伤、骨折、溶栓后、钙化灶的作用

四、临床表现

五、问诊要点

1. 与咯血相关的疾病史或诱因

2. 确认是否咯血,与呕血鉴别

3. 咯血量、血色、性状和持续时间

4. 有无并发症

5. 咯血功能性健康型态的影响反应：心理

六、相关的护理诊断

1.有窒息的危险 与大咯血所致呼吸道血液潴留有关

2.有感染的危险 与支气管内血液潴留有关

3.液体量不足  与大咯血所致循环血量不足有关

4. 焦虑或恐惧 与咯血不止有关

发绀

一、定义

发绀（紫绀）：血液中还原血红蛋白增多或血液中有异常血红蛋白衍生物→皮肤、粘膜呈青紫色的现象。

二、病因与临床表现

 1. 血液中还原血红蛋白增多：

 (1) 中心性发绀

 (2) 周围性发绀

 (3) 混合性发绀

2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

(1) 高铁血红蛋白血症

( 2)硫化血红蛋白血症

三、护理评估要点

临床特点

伴随症状

可能病因

身心反应

四、护理诊断

①活动无耐力：与机体缺氧有关。

②气体交换受损：与左心功能不全、肺淤血、肺水肿有关

③低效性呼吸型态：与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关

④焦虑/恐惧：与缺氧所致的呼吸费力有关

心悸

心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

一、病因与临床表现

1.心脏博动增强:分为生理性和病理性

 （1）生理性: 常见于剧烈运动或精神过度紧张;大量吸烟、饮酒、喝咖啡等；应用某些药物，如麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素、阿托品等。

 （2）病理性：常见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、先天性心脏病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲状腺亢进、发热、贫血等。

2.心律失常:各种原因引起的心动过速、心动过缓、以及心律不齐均可引起心悸。

3.心脏神经官能症：自主神经紊乱所引起，心脏本身无器质性病变。

二、护理评估要点

1.既往史与诱发因素：有无相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素。

2.心悸发作的特征：频率、性质、持续时间与间隔时间等。

3.伴随症状：伴发热、胸痛、晕厥

4.心悸时引发的身体和心里反应

三、相关护理诊断

1.活动无耐力   与心悸发作所致疲乏无力有关

2.焦虑  与心悸发作所致不适及担心预后有关

3.潜在并发症  心衰

课堂总结

1. 常见症状内容。

2. 发热、疼痛等症状产生的原因及相关疾病。

引入

理解

理解

结合图片讲解

要求学生做笔记，

理解

理解

理解

理解

理解记忆

理解记忆

理解

熟悉

理解

理解

掌握

简单讲解

思考讨论

要求学生掌握水肿定义

理解

理解

理解

掌握（结合临床表现来讲解护理措施）

理解

理解脱水机制

学生互动

理解

提问

熟悉

时间分配

5min

2min

5min

3min

2min

3min

2min

3min

3min

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3min

3min

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2min

3min

3min

2min

3min

3min

2min

复习思考及作业题布置

1．问诊的常见症状有哪些？

2．各症状产生的原因有哪些？

3．各症状产生的机制及临床表现？

授课的创新点：

1.采用启发式教学方法，引导学生发现各症状的病因，以及以及临床表现，评估要点、护理诊断。

2.通过查阅文献，向学生介绍最新的护理知识。

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：

1．《内科学》(第7版)，陆再英，钟南山主编，人民卫生出版社，2010年

2．《诊断学》(第7版)，陈文彬，潘祥林主编，人民卫生出版社，2008年

3．《健康评估》(第4版)，孙玉梅，张立力主编，人民卫生出版社，2017年

3．《病理学》(第8版)，李玉林主编，人民卫生出版社，2013年

教研室意见

教研室主任签章：             年　　月　　日

课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写