课程名称

健康评估

授课题目（章节或主题）

第二章泌尿系统疾病病人的护理

第二节 常见症状问诊

授课教师

刘旭旭

所属系（部）

护理学院

所属教研室

内科护理

职称

助教

授课时间

2019年3月4日第二周星期一第3-4节第1次课

2019年3月5日第二周星期二第3-4节第2次课

2019年3月7日第二周 星期四 第3-4节 第3次课

授课时数

2学时

授课班级

护理专业（本科R    专科□） 2016级1-3班  2017级1-2班 2017级助产班

教学课型

理论课R    实验课□   见习课□    习题课□   讨论课□   其它□

教材名称、作者、出版社及出版时间

《内科护理学》(第6版)，尤黎明、吴瑛主编，人民卫生出版社，2017年6月

教学目的要求

1.了解常见症状的问诊内容。

2．掌握恶心与呕吐、吞咽困难、呕血与黑便、便血、腹泻、便秘的病因、临床特点、及问诊要点。

重点与难点：

重点：

1.恶心与呕吐、吞咽困难、呕血与黑便、便血、腹泻、便秘的病因、临床特点、及问诊要点。

难点：

1.常见症状相关疾病及特点。

教学方法（请打√选择）：

讲授法R 讨论法□ 启发式R 自学辅导法□ 练习法(习题或操作) □读书指导法□ ＰＢＬ（以问题为中心的教学法）R 其他□

教学手段（请打√选择）：

板书R 实物□ 标本□ 挂图□ 模型□ 投影R 幻灯R 录像□ CAI（计算机辅助教学）□

教学过程设计和教学内容：

第二章  问诊

第二节  常见症状问诊

恶心与呕吐

一、定义

恶心：是上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压过低及心动过缓等。

呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。

二、病因与发生机制

二、临床表现

1.呕吐的时间

晨起呕吐：早期妊娠，尿毒症、慢性酒精中毒

晚上或夜间呕吐：幽门梗阻

2.呕吐与进食的关系

进食中或餐后即呕吐：

   幽门管溃疡、精神性呕吐

餐后1h以上呕吐：

   胃张力下降、胃排空延迟

餐后较久或餐后呕吐:

   幽门梗阻

3.呕吐的特点：

精神性或颅内高压性呕吐：恶心很轻或缺如

前庭功能障碍性呕吐：与头部位置关系密切，伴眩晕、眼球震颤、恶心、血压下降、出汗、心悸等

4．呕吐物的性质

三、问诊、观察要点

1．相关病史及诱发因素

2．呕吐的特点：呕吐发生与持续的时间、频率，与进食、药物、运动、情绪的关系，呕吐的量、性状、气味

3．对人体功能性健康型态的影响：

4．诊断、治疗和护理的经过

四、相关护理诊断

1．舒适的改变：

2．体液不足：

3．营养失调：

4．潜在并发症：

吞咽困难

一、概念

是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉，可伴有胸骨后疼痛。。

二、病因与分类

机械性吞咽困难：

腔内因素：食团过大或食管异物

管腔狭窄：(1)口咽部炎症；（2）食管良性狭窄：肿瘤或炎症和感染；（3）恶性肿瘤；（4）食管蹼：缺铁性吞咽困难（Plummer-Vinson）综合征；（5）食管下端黏膜环

外压性狭窄

动力性吞咽困难：

吞咽启动困难：口咽肌麻痹；炎症肿瘤；唾液缺乏

咽食管横纹肌功能障碍：(1)延髓麻痹；（2）运动神经元病；（3）重症肌无力；（4）肉毒杆菌食管中毒；（5）有机磷农药中毒；（6）多发性肌炎、甲亢性肌病

食管平滑肌功能障碍： (1)系统性硬化症；（2）糖尿病或酒精中毒性肌病；（3）食管痉挛；（4）贲门失迟缓症

其他：狂犬病、破伤风、精神心理疾病

三、临床表现

口咽性吞咽困难

食管性吞咽困难

四、伴随症状

吞咽困难伴声嘶：多见于食管癌纵膈浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经

吞咽困难伴呛咳：见于脑神经疾病、食管憩室和贲门失迟缓症致潴留食物返流、食管癌食管气管瘘、重症肌无力、球麻痹

吞咽困难伴呃逆：贲门失迟缓症、膈疝

呕血与黑便

一、定义

呕血：是屈氏韧带以上的消化器官，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆囊和胰出血，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。

黑便：部分上消化道出血经过肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便。

二、病因与发病机制

1.消化系统疾病

食管疾病：食管炎、食管癌、食管静脉曲张

胃及十二指肠疾病：胃癌、消化性溃疡

肝胆疾病：肝硬化、肝癌、胆结石、胆管癌

胰腺疾病：胰腺癌、急、慢性胰腺炎

2.全身性疾病

血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病

急性传染病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病

其他：尿毒症、呼吸衰竭、肝功能衰竭

三、临床表现

1.呕血与黑便

  ●先兆症状：上腹部不适、恶心

  ●呕血的颜色：与出血量的多少及血液在胃肠道内停留时间的长短有关

    出血量多、在胃肠道内停留时间短--血色鲜红

    出血量少、在胃内停留时间长--咖啡色

  ●粪便的颜色：与出血的量、速度及肠蠕动的快慢有关

    出血量小，无改变

    出血量大，在肠道内停留时间短--呈紫红色

                      停留时间长--呈黑色。

2.失血表现  

  ●出血量为血容量的10%～15%

    头晕、畏寒，多无血压、脉搏的变化

  ●出血量为血容量的20％以上

    头晕、心悸、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快

  ●出血量为血容量的30％以上

    脉搏细速、血压下降、尿量减少、呼吸急促

3.发热：

  24内出现，体温＜38.5℃

4.血液学改变：

  血液稀释--血红蛋白和红细胞减少

5.氮质血症

  血液在肠道分解吸收引起

  数小时升高，24—48小时达高峰。

四、问诊要点

★  病史与诱因

★  症状特点

★  伴随症状

★  身体反应

★  心理社会反应

★  诊断、治疗及护理经过

五、相关护理诊断

1.组织灌注量  与上消化道出血致血容量不足有关。

2.活动无耐力  与呕血与黑便致贫血有关。

3.恐惧  与大量呕血与黑便有关。

4.潜在并发症：休克。

5.有误吸的危险  与呕吐物误吸入肺内有关。

便血

一、定义

消化道出血经肛门排出体外。

少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。

二、病因

1.上消化道疾病  

  同呕血与黑便

2.下消化道疾病  

  ★小肠疾病：肠结核、肠伤寒、小肠肿瘤

  ★结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病

  ★直肠肛管疾病：直肠癌、痔、肛裂

3.全身性疾病  

  血小板减少性紫癜、白血病

三、临床表现

1.决定临床表现因素

  出血量、出血速度、出血部位、肠道停留的时间

2.粪便颜色

  ●鲜红色、淡红色：量多、速度快

  ●暗红色：在肠道停留时间长

  ●肛门肛管：色鲜红、粪便表面或便后

  ●柏油便：上消化道或小肠、时间长、 Hb+硫化物→硫化亚铁

  ●动物血、猪肝—黑色，隐血阳性

  ●铋剂、铁剂、炭粉、中药—黑色，隐血阴性

 ●洗肉水样血便：急性出血性坏死性肠炎

  ●黏液便或脓血便：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎

  ●暗红色果酱样便：阿米巴痢疾

四、问诊要点

★  症状特点

★  病因诱因

★  对患者影响

★  诊断、治疗及护理经过

五、相关护理诊断

1.活动无耐力  与便血所致贫血有关。

2.焦虑  与长期便血病因不明有关。

腹泻

一、定义

排便次数：增加≥ 3次/日

性状：稀薄(含水分＞ 80%)或带有黏液脓血或未消化食物

量：总量增加＞ 200克/日

二、发病机制

1.分泌性腹泻

  ◆机制：细菌毒素刺激肠黏膜引起大量的水与电解质分泌到肠腔所致。

  ◆特点

  ☆肠黏膜的组织学结构基本正常

  ☆粪便呈水样或糊状、量多、无脓血

  ☆禁食对腹泻无影响

  ◆常见疾病：霍乱

2.渗出性腹泻  

  ◆机制：由于肠黏膜的炎症、溃疡导致大量的血浆、黏液、血细胞渗出而导致的腹泻。

  ◆特点

  ☆大便常含脓血

  ☆腹泻的严重程度及全身的症状和体征取决于肠管受损的程度。

  ◆常见疾病：细菌性痢疾

3.渗透性腹泻

  ◆机制：由于肠道内渗透压增高使水分与电解

质吸收障碍而导致的腹泻。

  ◆特点

  ☆禁食或停止服药后腹泻消失

  ☆粪便中含有大未经消化和吸收的食物或药物

  ◆常见疾病：口服甘露醇所致的腹泻

4.动力性腹泻

  ◆机制：由于肠蠕动过快，食糜在肠内停留时间过短，未被充分吸收导致腹泻。

  ◆特点

  ☆粪便呈糊状或水样、无黏液及脓血

  ☆常伴有腹痛和肠鸣音亢进

  ◆常见疾病：肠炎、胃肠功能紊乱

5.吸收不良性腹泻

  ◆机制：由于肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍引起的腹泻。

  ◆特点

  ☆禁食可减轻

  ☆粪便中含有较多的未被吸收的食物

  ◆常见疾病：小肠大部切除

三、病因及临床表现

1.急性腹泻

  ◆病因

  ☆肠道疾病：细菌、病毒等感染所引起的各种肠炎

  ☆急性中毒：细菌性食物中毒

  ☆全身性感染：败血症、伤寒

  ☆其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等

  ◆腹泻特点

  ☆起病急、病程短

  ☆排便次数增多明显，可＞10次/天

  ☆便量不一，性质多为稀烂、水样、常伴有粘液、血或脓

  ☆腹痛肠鸣较明显

    小肠—脐周痛，便后不易缓解

    结肠—下腹痛，便后可缓解，里急后重

2.慢性腹泻

  ◆病因

  ☆消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、肠结核

  ☆全身性疾病：尿毒症、药物副作用(利血平)

  ◆腹泻特点

  ☆起病缓慢、病程长

  ☆排便次数较少，一般3～5次/天，可与 便秘交替

  ☆便量不多，性质不一，可为粘液、脓血（慢性痢疾）或

 仅有粘液者（肠易激综合征）

  ☆成分：常无致病微生物，可有粘液、RBC、脓细胞或脱落细胞

  ☆腹痛肠鸣：不明显

五、问诊要点

★  病史与诱因

★  症状特点

★  伴随症状

★  身体反应

★  心理社会反应

★  诊断、治疗及护理经过

六、护理诊断

    1.腹泻  与肠道炎症有关。

    2.营养失调：低于机体需要量   与长期慢性腹泻营养吸收障癌碍有关。

    3.体液不足/有体液不足的危险  与腹泻丢失体液过多有关。

    4.有皮肤完整性受损的危险  与排便次数增多及排泄物刺激有关。

    5.焦虑  与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。

便秘

一、便秘的定义

排便次数减少（1周内排便少于2～3次）

 粪质干硬

 排便困难

二、病因及临床表现

1.功能性便秘

病因

进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少

各种原因造成排便习惯受干扰或抑制

结肠运动功能障碍，如年老体弱、活动过少

腹肌及盆肌张力不足（经产妇、药物），排便动力缺乏

长期滥用泻药造成对泻药的依赖

临床特点：多为慢性便秘，常无特殊表现。

2.器质性便秘

病因

直肠与肛门病变→肛门括约肌痉挛→疼痛→惧怕排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡）

结肠良性或恶性肿瘤

腹腔或盆腔内肿瘤的压迫

全身性疾病→肠肌松弛→排便无力→便秘

药物和化学品：吗啡 抗胆碱能药 神经节阻断药

临床特点：常为急性便秘，可有原发疾病的表现，多有腹痛、腹胀、恶心呕吐，多见于各种原因的肠梗阻。

三、问诊要点

★  病史与诱因

★  症状特点

★  伴随症状

★  身体反应

★  心理社会反应

★  诊断、治疗及护理经过

四、相关护理诊断

   1.便秘  与食物中缺乏纤维素和水分有关；与排便反射和排便动力减弱有关。

    2.疼痛  与排便困难所致的平滑肌痉挛有关。

    3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险  与粪便过于干硬有关。

    4.知识缺乏：缺乏保持定时排便及预防便秘的有关知识

课堂总结

1. 常见症状内容。

2. 恶心呕吐、吞咽困难等等症状产生的原因及相关疾病。

引入

理解

理解

结合图片讲解

要求学生做笔记，

理解

理解

理解

理解

理解记忆

理解记忆

理解

熟悉

理解

理解

掌握

简单讲解

理解

理解

理解

熟悉

理解

学生互动

熟悉

熟悉

时间分配

2min

2min

3min

3min

3min

2min

2min

3min

2min

3min

3min

3min

3min

3min

3min

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2min

3min

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5min

2min

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2min

5min

5min

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2min

2min

3min

3min

复习思考及作业题布置

1．问诊的常见症状有哪些？

2．各症状产生的原因有哪些？

3．各症状产生的机制及临床表现？

授课的创新点：

1.采用启发式教学方法，引导学生发现各症状的病因，以及以及临床表现，评估要点、护理诊断。

2.通过查阅文献，向学生介绍最新的护理知识。

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：

1．《内科学》(第7版)，陆再英，钟南山主编，人民卫生出版社，2010年

2．《诊断学》(第7版)，陈文彬，潘祥林主编，人民卫生出版社，2008年

3．《健康评估》(第4版)，孙玉梅，张立力主编，人民卫生出版社，2017年

3．《病理学》(第8版)，李玉林主编，人民卫生出版社，2013年

教研室意见

教研室主任签章：             年　　月　　日

课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写