周仲瑛谈肺炎的治疗经验
来源:    发布时间: 2019-06-28 09:30   77 次浏览   大小:  16px  14px  12px

首届国医大师周仲瑛,悬壶桑梓六十余年,在中医药的世界里,劈风斩浪,谱写了一曲曲妙手回春的乐谱。在很多内科疾病的治疗上,尤其对肺炎的治疗,周老就有其别样的见解。让我们在文中一探究竟吧!

一、肺炎多属风温,治分卫气营血

由于肺炎患者大多表现有高热、咳嗽、气急、胸痛等肺热症状,因此一般多属温病中的风温范畴。临床上多数患者见卫、气证,少数见心营证、血分证,应用卫气营血辨证方法,基本可以反映其病理演变,并作为指导治疗的理论依据,说明中医对肺炎的治疗是有其基本规律可循的。

1.卫分证

风温初起,外邪由口鼻而入,或由皮毛内侵,肺卫受感,故见卫表不和、肺失宣肃的表热证。本病虽以春月与冬季为多,但其他季节亦可发生,故部分病人因时令关系,且可表现兼暑、夹湿的症状,甚至持续到气分阶段。

风热乘袭肺卫,发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口干微渴,舌尖边红,苔薄白或黄,脉浮数者,治宜辛凉解表,疏风透热,轻宣肺气。轻者可以辛凉轻剂桑菊饮为主,较重者选辛凉平剂银翘散。常用药如豆豉、薄荷、荆芥、桑叶、菊花、银花、连翘、桔梗、牛蒡子。咳嗽较甚加前胡、杏仁、大贝母、枇杷叶;痰多而黏加瓜蒌皮、冬瓜仁、竹茹;胸痛加郁金、枳壳;夹湿而见胸闷,头重身困,口黏苔腻者,酌加藿香、佩兰、半夏、橘红、茯苓、薏苡仁;兼暑而见身热心烦,汗出不畅,头昏胀,溲黄灼热者,配新加香薷饮,或加六一(鸡苏)散、鲜荷叶、银花露等。

邪在卫分,病尚轻浅,治疗要点在于“宣”、“透”。轻清宣透可使表邪外达,使用得当,常能阻止病邪深传。若早予苦寒清里,反致热郁难解。临证即有因早投苦寒,发热不降,复经解表而汗出热退的例子。

在由卫入气的过程中,常见到卫分之邪未除,肺经已有蕴热的卫气同病证,或因暴热暴冷,先受温邪,继复感寒,而致寒邪束表,肺热内郁,高热时有寒意,汗少,烦躁等。治当解表清里,宣肃肺气,径用麻杏石甘汤酌加辛散之品。若表闭无汗而咳嗽不剧者,用荷杏石甘汤(薄荷、杏仁、石膏、甘草)加味,可使邪从汗解。

2.气分证

气分证多属由卫入气,少数可因新感引动肺经伏热,初起即见气分症状,临床表现以里热偏盛为特点。主要病机是邪热壅肺,灼津为痰,以致肺气郁闭,肃降无权,甚则热伤肺络,亦可兼有热郁胸膈之候;或见热郁少阳之证;若热传阳明,可致肺胃热盛,或因痰热交阻而成结胸,或见腑实热结之证,亦可因肺移热于大肠而见下利;个别严重者,痰热蕴肺,可以蒙蔽神机。

治疗痰热壅肺,一般宜清热泻火,泄肺化痰。气分初热,咳喘,身热汗少,或恶风未罢,脉浮滑数者,可选辛凉重剂麻杏石甘汤;气分大热,高热汗多不解,烦渴,面赤,喘咳气粗,脉洪大滑数,舌边尖红赤者,可选白虎汤;挟湿者选苍术白虎汤;痰热较甚,咯痰量多,质黏色白或黄,苔黄腻者,配千金苇茎汤清化痰热;痰热结胸,胸脘痞满胀痛,呕恶口苦,苔

黏腻色黄,予小陷胸加枳实汤以苦辛通降;若热郁少阳,寒热起伏,胸胁苦满,可用小柴胡汤、蒿芩清胆汤;少阳阳明同病则选柴胡白虎汤;邪热从肺传胃者,酌用凉膈散泄热通腑;肺热郁闭,痰热有内蒙心包趋势者,急以三黄石膏汤宣表清里。

常用药物可取麻黄、杏仁、甘草、石膏、知母、黄芩、竹叶、芦根、鱼腥草、银花等。热郁胸膈,胸中懊而烦,可配栀子、豆豉清宣透热;若痰热壅肺,痰多色黄可酌加桑白皮、冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、蒌皮、葶苈子;痰浊壅阻,胸闷苔浊可加瓜蒌、半夏;咳嗽甚者配大贝母、桔梗;胸痛配郁金、橘络、枳壳、旋覆花;咳血加郁金、茅根、藕节、茜草;痰热结胸加黄连、瓜蒌、半夏;腑实热结,便秘,腹痛拒按,或便溏热臭不爽,加大黄、芒硝;肠热下利配根、黄连。

清气分之热,常用麻杏石甘汤加味,每收良效。但从不少病例看来,通过深入辨证,分别运用辛寒、苦寒、甘寒甚至和解少阳之法俱可获效,说明必须根据病情的轻重,病机的演变转化,采取相应的治法,才能更好地提高疗效。

气分证是肺炎最常见的主要证候,大多数患者都要经过“气分”这一极期阶段,因此把好“气分”关,正确运用清气法,是阻断病势发展的关键,对缩短疗程,提高疗效都至关重要。

3.心营证

一般而言,热入心营多属肺经热毒炽盛,加之素体正气不足,阴血内亏所致。间亦有正气未衰,邪热过盛,直趋心营,以致心肺同病,热伤营阴,但仍以邪实为主。营气通于心,营分有热,或痰与热结,蒙蔽神明,均可见心经证候,临床表现热扰心神或窍闭神昏的特点。

治疗以清营泄热,化痰开窍为大法。热灼营阴,高热暮甚,烦躁,舌质红绛,脉数者,用清营汤;若肺热发疹,可用银翘散去荆芥、豆豉,加丹皮、赤芍等药;若邪入心包,神识不清,酌选菖蒲郁金汤、万氏牛黄丸,病势重者用安宫牛黄丸、至宝丹。

药如黄连、黄芩、银花、连翘、丹皮、赤芍、郁金、远志、天竺黄等。营热伤津,舌质红绛,加生地、玄参、麦冬等护阴生津;如气营两燔可加知母、石膏、山栀子以清泄气热;痰热壅盛,气急鼻煽,加全瓜蒌、葶苈子、桑白皮;咯吐血痰者,酌加茜根、茅根、紫珠草、羊蹄根;热极生风加钩藤、石决明,另服羚羊角粉、紫雪丹。

叶天士曾说过:“入营犹可透热转气。”风温营分证的透热转气法,确实十分重要,药如豆豉、银花、连翘、赤芍、丹皮、生地等,临证若能恰当应用透热转气法,可在较短时间内使营分之热转气而解,防止病情进一步深传,可见叶氏的论点在临床上是很有实用价值的。

此外,还须注意营热内盛与热入心包的主次。心肺同居上焦,风热犯肺以后,如患者出现烦躁不安,神志不爽,错言乱语时即应注意早期治疗,防止邪传心包;若已出现谵语神昏,舌謇肢厥,则示病已内陷,当清心开窍,以救其急。

据临床所见,半数患者在恢复期因热伤肺津可出现不同程度的肺胃阴伤证候,尤以气、营证为多见。症状表现为咳呛痰少而黏,或夹血丝,胸膺刺痛,手心灼热,神疲乏力,舌质红或淡红,苔薄黄,脉数少力。用养阴清肺之法治疗,有助于恢复,如沙参麦冬汤,药用南北沙参、麦冬、百合、玉竹、地骨皮、天花粉、冬瓜仁、杏仁、川贝母、枇杷叶等。如气阴两伤加太子参、五味子;胸痛配旋覆花、瓜蒌皮、橘络。

此外,尚有部分病人在恢复期没有典型阴伤表现,仅出现低热、胸胁隐痛、微咳等余热不清,络气不和的症状,宜采用清化肃肺和络之法调治善后,药如杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、郁金、南沙参、瓜蒌皮、竹茹、枇杷叶、丝瓜络等。如邪恋正虚,而致病情迁延者,在清肺化痰养阴法的基础上,适当配伍活血通络之品,有助于病灶的消散吸收,药如桃仁、红花、郁金、旋覆花之类。

二、肺炎并非尽属风温,必须审证求因施治

虽然肺炎多属风温范围,但亦有部分病例不表现风温证候,临床上中医诊断有时感、咳喘、类疟。这类病例多无卫气营血的传变过程,部分病人是在原有慢性肺系疾病的基础上复感外邪而继发。

表现为时感症状的患者,其中有属风热者,与风温卫分证基本相似,治疗亦大致相同,但病情轻,病程短,肺热症状不突出。属风寒者,经用辛温解表法治疗,不但汗出热解,且肺部炎症亦获消散吸收。

宿有久咳或咳喘的患者,由于痰浊素盛,肺卫功能不强,复加新感引发肺炎,表现为风寒外束,痰浊(热)壅肺的咳喘证。症见咳嗽声重,气急而喘,痰黏量多或黄稠,恶寒身楚,身热不著,无汗,烦躁,舌苔厚腻,脉滑而数。治予解表清里,宣肺化痰,方如华盖散、越婢加半夏汤、定喘汤。痰浊盛者合葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤。

至于肺炎“类疟”病例实为少见,从邪伏膜原治疗更属特殊,吴又可解释达原饮说:“其时邪在夹脊之前,肠胃之后。”无非言其邪深而痼,乃属原本痰浊素盛,复感时邪,湿热秽浊深伏少阳、膜原所致,故临床当结合辨证,不可拘泥。

编辑:杏林春雨

审核:薛丽君