保险责任
来源:    发布时间: 2020-04-21 10:46   655 次浏览   大小:  16px  14px  12px

方案二(中国政府奖学金来华留学生综合医疗保险保障标准方案)

投保条件

    来华留学生、港澳台学生及华侨学生(华侨身份须由相关单位出具证明),凡身体健康、能正常参加学习的、年龄在6-69周岁可参加本保险。

保险责任

    在保险期间(从本次保险生效日期到截止日期的期限)内,本公司承担下列保险责任:

  1、身故保险责任:

    被保险人因意外事故或疾病身故,本公司按约定保险金额给付保险金,保险责任终止。

  2、意外残疾保险责任:

    被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083—2013)(原中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)所列伤残项目的,本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,除另有约定外,本公司按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以相对应责任下的保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。

    被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残按照《人身保险伤残评定标准》可评定为较严重项目的,本公司按较严重项目标准给付,但前次已给付的意外伤残保险金(投保前已有或因责任免除事项导致《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083—2013)(原中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)所列伤残的,视为已给付意外伤残保险金)应予以扣除

    每一被保险人的意外伤残保险金累计给付金额以该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。

      注:《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083—2013)(原中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)可登陆中国保险行业协会网站查看。

    每一被保险人的意外残疾、意外身故、疾病身故保险金的累计给付金额以其对应的保险金额为限。

  3、意外伤害医疗保险责任:

    被保险人因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内进行治疗,保险人就其实际支出的合理且必要的医疗费用按100%给付意外伤害医疗保险金,累计给付金额以20,000元为限。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故,保险人均按上述规定分别给付“意外伤害医疗保险金”,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。

      即:如因磕伤、烧烫伤、崴脚、切菜不小心切着手、猫狗抓咬伤等等造成意外伤害事故的;

    报销公式:合理费用合计*100%=可报销金额(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。

  4、门急诊医疗保险责任:

    被保险人因疾病在门诊、急诊进行治疗所发生的合理且必要的医疗费用,在一个保险期间内,就诊日费用限额为600元(即:若当日医疗费用超日限额的只能按600元计算,当日医疗费用未超600元限额的按实际发生金额计算),在日限额的基础上累计超过650元免赔额以上的部分按照85%比例赔付,累计给付保险金额以20000元为限。当累计给付金额达到其保险金额时,对被保险人的该项保险责任终止。

    门急诊医疗费用包括:普通门诊、急诊、门诊手术、急诊留观、急诊抢救所产生的相关费用;由公立医院或卫生防疫部门提供证明的传染病因隔离期间所产生的相关费用;因与住院同一病因而产生的院前、院后的门诊费用等均归属于门急诊医疗责任范围内。

    即:如因发烧、突然腹痛、晕倒、身体某处炎症等等在门诊或急诊进行治疗的;

    报销公式:(每天在日限额600元以内的费用相加-650元)*85%=可报销费用(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。

    释:

    日限额:为每日就诊的最高费用限额。

    免赔额:本险种设置650元为免赔额(一个保险期间内累计扣一次650元),免赔额以下部分不予赔付。

  5、住院医疗保险责任:

    被保险人因遭受意外事故或疾病,经医院诊断必须住院治疗的,本公司就其实际支出的合理且必要的护工费(限额200元/天,最多累计60天)、建病历费、取暖费、空调费、床位费、检查检验费、特殊检查治疗费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费等合理医疗费用,按100%的比例向被保险人给付“住院医疗保险金”。

    在一个保期内,被保险人不论一次或多次住院治疗,本公司均根据理赔规则向其给付保险金,每次给付的住院医疗保险金累计相加达到400,000元时,该项保险责任终止。

    即:因受伤或生病后,经医院诊断必须住院治疗,可申请网络医院住院垫付或自付后申请报销;

    报销公式:合理住院费用*100%=可报销费用(合理费用合计不含当地社会基本医疗保险规定的自费及部分自费费用)。

    注:

    1)以上所有医疗保险责任所涉及的医疗机构仅限于在中华人民共和国大陆境内的公立医院。但是,若被保险人是在公立医院的分院、外宾病区、VIP病区、包房、A等病房、单间、特诊特需病区、特诊特需病房和高干病房等同类病区或病房接受的治疗,则其所有的医疗费用本公司均不予报销。

    2)以上所有医疗保险责任所涉及的医疗费用只限于当地社会基本医疗保险可报销项目内的费用,自费和部分自费项目本公司均不予报销。

    3)首次投保或非连续投保的被保险人,自投保之日起30日内为等待期(观察期),如等待期内发生住院或疾病门诊的医疗费用,本公司不承担理赔责任。连续投保或被保险人遭受意外事故进行治疗的无等待期。

    4)以上所有医疗费用,若其它第三方支付了部分或全部费用,我司仅就剩余的、且在当地社会基本医疗保险可报销项目范围内的合理费用予以赔付;但保险责任中所涉及的床位费、护工费、门急诊日限额等限额部分同样受限,如第三方有赔付比例的受限部分按照受限金额为基础扣除已赔付金额,我司只赔付剩余金额,如无赔付比例,受限部分按照当地社会医疗保险的标准, 以受限金额为基础扣除此项目的标准金额,赔付剩余金额,并以保险金额为限。

    5)被保险人在本次投保前发生重大疾病或慢性病的,保险人不承担给付保险金的责任。