教学过程设计和教学内容：

实验二 职业中毒案例讨论

一、目的：

巩固《卫生学》中职业中毒的基本理论，培养综合分析、解决职业病诊断和处理实践中存在的问题的能力。要求学生获取病历摘要后针对讨论题大量阅读有关文献资料进行综合分析、讨论，作出正确的结论（写出书面材料）。

二、内容：

1.复习职业病的诊断及防治。

2.根据提供的资料综合分析、讨论，并作出正确的结论。

三、课程讲解：

1.复习职业病的概念及特点

职业病是指职业性有害因素所致的特定疾病。法定职业病是指政府主管部门依法颁布的职业病。2013年新的《职业病目录》规定职业病为10大类132种。必须具备以下四个条件：

（1）疾病必须因职业活动所致，

（2）病人必须具有经济组织的劳动者，

（3）病因必须是职业活动中接触的有害因素，

（4）病种必须在《职业病目录》内。

特点：

（1）病因有特异性，在控制接触后可以控制或消除发病，

（2）病因大多可以检测，一般有接触水平（剂量-反应）关系，

（3）在不同的接触人群中，常有不同的发病集丛，

（4）如能早诊断，合理处理，预后较好，

（5）大多数职业病目前缺乏特效治疗药物，应着眼于保护人群健康的预防措施。

2.职业病诊断及处理原则

诊断原则：资料齐全、综合分析、动态观察、集体诊断

①职业史

②职业卫生现场调查

③症状与体征

④实验室检查

上述各项诊断依据，要全面、综合分析，才能做出切合实际的诊断。

处理（治疗）：病因治疗、对症治疗、支持疗法

四、病例分析、讨论：

病例（一）患者赵 xx，男性，42岁，今年来常感全身乏力、关节酸痛、右上肢发麻、食欲减退、腹部隐痛。因数日未解大便，并出现腹绞痛，收治入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温 37.1℃，脉搏70 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80mmHg,心肺（-），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛；四肢未引出病理反射；血、尿常规未见异常；肝功能、心电图、X线胸片均未见改变。

1.上述治疗，你考虑可能是何种疾病？当遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症?

铅中毒、胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎、腹膜炎、癔症、疑病症、毒瘾发作、农药中毒、等。

2.你认为患者的病史还应补充什么内容?

一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、可靠程度、入院日期、记录日期

主诉：患者就诊时的主要不适及持续时间

现病史：起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、记载和鉴别诊断、有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况、与疾病直接有关病史

既往史：预防接种史及传染病史、药物及其他过敏史、手术、外伤输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾

个人史：出生地及居留地、有无疫水接触史、是否到过地方病和传染病流行区、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史

婚姻生育史（女性月经），家族史

3.可以引起腹绞痛的生产性毒物是什么？哪些行业可接触该毒物?

铅（铅矿的开采及冶炼、熔铅专业、铅化合物的生产和使用、生活性接触）、汞（汞矿开采及冶炼、仪器仪表和电器器材的制造与维修、化学工业、冶金工业以及贵重金属加工作业、颜料工业、生活性接触）、二氯乙烷(化学合成、纺织、石油、电子、植物油提取等行业)、有机磷农药（农药生产车间，施用农民）、百草枯（除草工人，生产车间）鉈，TNT，砷，氯仿

4.慢性铅中毒患者可能出现哪些临床表现?

(1) 神经系统：中毒性类神经征是铅中毒的早期常见症状，主

要表现为头痛、乏力、肌肉与关节的酸痛、失眠和食欲缺乏等。手套样感觉障碍，腕下垂，中毒性脑病。

（2）消化系统：症状包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆。腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛。

（3）血液及造血系统：低色素正常细胞性贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱粒红细胞增多。

（4）肾脏危害：早期主要对肾小管的损害，出现氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿。后期可引起慢性间质性肾炎，肾小管萎缩，导致肾功能不全。

5.要证实患者是铅中毒，还应做哪些相关检查？

血铅、尿铅测定；观察对象诊断性驱铅试验；生化指标：ALA，UCP，ZPP，FEP，HB；

6. 对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？

    了解生产工艺过程、劳动过程、操作方法等；了解工作场所有害因素的种类、特点、强度和存在方式、同工种人群的发病情况等；了解有无防护设备以及防护设备的使用情况等；收集工作场所历年职业病危害因素监测、评价资料。

为进一步确诊，将患者转志职业病院进行诊治。实验室检查结果：尿铅 13.5μmol/L，尿 ALA97.5μmol/L，血红细胞游离原卟啉为5.5μmol/L。对患者所在的工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.5~1.2mg/m3 （时间加权平均容许浓度为 0.03mg/m3）。根据患者的职业接触史、临床表现和现场调查结果，患者确诊为慢性中度铅中毒。

7.常用的驱铅药物及其作用机制是什么？用药时有哪些注意事项？

(1)依地酸二钠钙：可与体内多种人体必需矿物质形成稳定络合物而排出，可能导致血钙降低及其他元素排出过多，长期用药可出现“过络合综合征”，3-4 天为一疗程，一般用完一疗程后间隔3-4 天重复给药，根据驱铅疗效（尿铅）决定疗程，监测钙、锌等金属的浓度。

(2) 喷替酸钙钠，与依地酸二钠钙类似。

（3）二巯基丁二酸钠。

（4）二巯基丁二酸胶囊。铅中毒性脑病不宜用。

8.除驱铅治疗外，还应给以哪些辅助治疗?

（1）对症治疗：铅绞痛发作时，可静注10%葡萄糖酸钙10-20ml或皮下注射0.5 阿托品，以缓解疼痛。

（2）一般治疗：适当休息，合理营养，补充维生素，微量元素。

9.患者治愈出院后应注意哪些事项？

（1）观察对象：可继续原工作，3-6 个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒。

（2）轻度中毒：治愈后可恢复工作，不必调离铅作业。

（3）中度中毒：治愈后可恢复工作，不必调离铅作业。

（4）重度中毒：必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。改变卫生习惯，禁酒，禁酸性药物。不适随诊。休息。

对该蓄电池厂进一步调查，发现该场所有车间没有安装任何职业卫生防护设施，工人很少使用防护服、口罩、手套等防护用品。该厂大多数个人反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数工人有腹痛、便秘等症状。组织该厂工人体检，发现患者所在的制版车间 9人中有6人尿铅高于正常值，其中 4人有肢端麻木、1人有中毒性周围神经病。

10.该工作场所存在哪些问题?怎么改进？

    存在问题：车间没有安装任何职业卫生防护设施，工人很少使用防护服、口罩、手套等防护用品。 改进措施：(1) 改革工艺过程，消除或减少职业性有害因素的危害。(2) 生产过程尽可能机械化、自动化和密闭化，减少工人接触毒物、粉尘及各种有害物理因素的机会。(3) 加强工作场所的通风排毒。（4）厂房建筑和生产过程的合理设置。

11.依据职业病的三级预防原则，应采取哪些措施保护工人的健康。

遵循三级预防的原则： (1) 一级预防：亦称病因预防，即从根本上消除和控制职业性有害因素，使劳动者不接触职业性有害因素，或接触水平低于国家卫生标准，例如改革工艺、改进生产进程、制订职业接触限值、使用防护用品等。 (2) 二级预防：又称临床前期预防，定期监测生产环境中铅浓度，定期体检。当职业性有害因素开始损及劳动者健康时，应采取早发现、早诊断、早治疗的预防措施，防止职业性损害的进一步发展，争取得到好的治疗效果。 (3) 三级预防：又称临床预防，目的是使确诊的职业病患者得到及时、合理的治疗，防止病情恶化和出现并发症与继发症，防止病残、促进康复、延长寿命。

病例（二）某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多月（正常生产时，纸浆只停放 1d ~2d）的贮浆池，该池深度3m，直径 3m，内存纸浆约 2m深。工人检修抽浆泵，马达和管道完毕，即开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。工人李××马上顺着铁梯子下到池内修理，突然摔倒在池内。张××认为李××是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。

1.连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什么？

贮浆池内纸浆长期存放，导致池内产生大量有毒气体，且空气浑浊，氧气稀薄，下池工人无任何防护设备，导致窒息或中毒昏迷。该毒气很有可能是硫化氢中毒。因为造纸过程中原料腐败可发酵出硫化氢，而该厂原料放了1个多月（正常只需1-2天）很有可能发酵出了硫化氢。当硫化氢浓度高达900mg/m³以上时，可直接抑制呼吸中枢，导致呼吸心搏骤停，发生所谓的“电击型”死亡。和案例中的李某昏池内纸浆深度为2m，可能工人进入池内后陷入池中。

2.造纸厂贮浆池最常见的生产性毒物是什么？还有哪些工种可能接触该种毒物？

能产生“电击样死亡”的毒物有硫化氢，氰化氢。造纸厂贮浆池最常见的毒物是硫化氢。还有石油开采、提炼和加工的工人，从含硫矿石里提炼金属的工人，皮革鞣制的工人，接触硫化染料的工人，疏通下水道的工人等能接触该种毒物。

3.如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取哪些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？

（1）迅速脱离现场，保持安静、卧床休息，严密观察病情变化。（2）对呼吸心搏骤停者立即进行心肺复苏，呼吸心跳恢复后应

尽快进行高压氧疗，并积极给予对症和支持治疗。

4.硫化氢的理化特性、硫化氢中毒的临床表现和中毒机制是什么?

理化特性：硫化氢为无色、易燃、具有腐败臭蛋味的气体。分子量为34.08，蒸汽比重1.19，沸点-60.7℃，易溶于水生成氢硫酸，也溶于乙醇、汽油和煤油。

临床表现：(1) 急性中毒：以中枢神经系统、眼和呼吸系统损害为主，轻者出现头痛、头晕、乏力、眼胀痛、畏光、恶心、呕吐咳嗽等症状。检查可见眼结膜充血，肺部呼吸音粗糙，可闻干啰音，X 线胸片显示肺纹理增强。较重者还可出现胸闷、心悸、轻度意识障碍、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡等，肺部可闻干性或湿性啰音。重症者可出现昏迷、肺水肿、脑水肿、呼吸循环衰竭，最后因呼吸麻痹而死亡。当硫化氢浓度高达900mg/m³ 以上时，可直接抑制呼吸中枢，导致呼吸心搏骤停，发生所谓的“电击型”死亡。 (2) 慢性影响：长期接触低浓度硫化氢可引起眼和呼吸道慢性炎症，甚至角膜糜烂或点状角膜炎。还可出现类神经征、中枢性自主神经功能紊乱。

中毒机制：硫化氢主要经呼吸道进入机体，硫化氢主要分布在脑、肝、肾、胰和小肠。大部分被氧化为无毒的硫酸盐和硫代硫酸盐，或甲基化生成低毒的甲硫醇和甲硫醚。其代谢产物主要随尿排出，一部分以硫化氢原形从呼气排出，硫化氢在体内无积蓄作用。硫化氢可抑制细胞呼吸酶的活性，与金属离子具有很强的亲和力。进入体内的硫化氢如未能及时被氧化解毒，则与氧化型细胞色素转化酶中的三价铁离子结合，使之失去传递电子的能力，造成组织细胞缺氧导致“内窒息”。硫化氢还可与体内谷胱甘肽中的巯基结合，使谷胱甘肽失活，影响体内生物氧化过程，加重组织缺氧。

5.应采取什么措施防止此类事件的发生？

(1)根除毒物：用无毒或低毒物质代替有毒物质；改善操作技术和生产设备；实现生产过程的机械化、自动化和密闭化。 (2)低毒物浓度：尽可能密闭生产，采取遥控或隔离的方法，减少人体接触；注意好通风排毒，多装点排风装置。 (3)个人防护：工作时穿好防毒的物品，如防毒口罩、防毒面具等。

教学方法和注意事项

重点

重点

重点

简单介绍病例摘要

鼓励学生发散思维

结合诊断学基础

综合分析

回顾理论基础

了解的内容

强调用药的注意事项

强调诱发慢性铅中毒急性发作的诱因

重点

复习三级预防的基本理论，结合铅中毒进行讨论

理论基础

强调进行职业中毒的急救处理的基本原则

重点

急性职业中毒第一级预防的重要性

时间分配

5 min

10min

15min

5min

20min

15min

10min

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10min

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5min

复习思考及作业题布置：

    根据本次课所讲授的病例，请同学们根据分析讨论的结果，再查阅相关文献，对课堂内容进行补充，做份详细的书面材料，作为实验报告上交。

授课的创新点：

通过辨证分析职业病发病特点；职业病诊断强调资料齐全，综合分析（三符合），动态观察，提高学生综合分析问题和解决问题能力。

参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：

1.金泰廙主编.职业卫生与职业医学. 第6版. 人民卫生出版社，2007；

2.唐明德主编.预防医学实验指导. 第1版. 世界图书出版公司，2007；

3.熊敏如. 职业病误诊误治与防范对策. 长沙:中南大学出版社，2004。

教研室意见：

实验教学目标明确，教学内容主次分明，重难点把握准确，结构合理，衔接自然紧凑，符合实验大纲要求，教法选择恰当，教学过程设计较详细。

教研室主任签章：             年　　月　　日

课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）